23岁男子手掌出现皮疹，同时头发一片片脱落，医生最初怀疑是梅毒，但检查结果却让诊断出现了转折。
近日，《JAMA》发表了一则临床病例挑战，介绍了一名23岁男性的特殊病例。这名男子此前身体健康，却在大约两个月内陆续出现手掌皮肤异常以及头皮脱发，因此前往皮肤科就诊。
患者此前接受检查时，快速血浆反应素试验（RPR）呈阳性，滴度为1:8，因此一度被怀疑患有继发性梅毒。不过，另一项针对梅毒螺旋体的TP-PA检测却呈阴性。
更加值得注意的是，这名年轻男子没有发热、寒战、体重下降、关节疼痛或肌肉无力等全身症状。他也否认有既往性行为、药物使用史以及自身免疫性疾病家族史。
手掌出现皮疹，同时伴随头皮呈斑片状脱发，是这个病例最明显的两个皮肤表现。所谓“虫蛀样脱发”，通常是指头发脱落呈现不规则、散在的小片状区域，看起来像被虫蛀过一样。这种表现并非某一种疾病所特有，感染性疾病、自身免疫性疾病等都可能出现类似情况。
而手掌出现皮疹又容易让医生联想到继发性梅毒。事实上，继发性梅毒确实可以出现手掌和足底皮疹，同时伴随非瘢痕性脱发，因此这种临床表现具有一定迷惑性。
但在这个病例中，梅毒相关检查并没有形成一致结果，这也意味着医生不能仅凭一次阳性的筛查结果就直接确定诊断。
随着进一步评估，患者还出现了其他值得关注的表现，包括面部光暴露区域的皮疹以及口腔溃疡。同时，血液检查发现白细胞数量减少，补体C3水平也偏低。
这些表现与单纯的皮肤感染并不完全吻合，因此医生开始考虑其他可能性。
随后，对手掌皮损进行活检。病理检查显示，皮肤组织中存在角质形成细胞异常、基底层空泡样改变、乳头状真皮水肿，以及以淋巴细胞和组织细胞为主的血管周围和附属器周围炎症浸润。
这些信息结合患者的皮肤表现、脱发、口腔溃疡以及实验室指标，为进一步判断疾病性质提供了重要线索。
这个病例最值得注意的地方，是一些看似具有指向性的症状，实际上可能并不能直接确定疾病。
例如，手掌皮疹和“虫蛀样脱发”确实可以出现在继发性梅毒患者身上，因此临床上容易首先想到感染。但如果血清学检查结果相互矛盾，同时又出现口腔溃疡、白细胞减少和补体异常等表现，就需要扩大鉴别诊断范围。
JAMA将这一病例作为临床挑战发布，也是为了提醒临床医生，面对具有典型外观的皮肤表现时，不能只根据单一症状或单项检测结果下结论，而需要结合病史、实验室检查和皮肤病理进行综合判断。
对于普通人而言，如果突然出现不明原因的片状脱发，并伴随持续性皮疹、口腔溃疡或其他异常表现，也不宜简单归因于压力、熬夜或普通皮肤问题。及时就医，通过必要的血液检查和皮肤科评估寻找原因，才是更稳妥的做法。
这起病例也再次说明，某些皮肤表现可能是全身性疾病在皮肤上的“信号”。当不同症状同时出现时，真正重要的不是只盯着某一个症状，而是把这些线索结合起来进行判断。
原文：jamanetwork
